據安徽省應急管理廳通報，2023年3月10日13時30分許，馬鞍山市安徽金星鈦白集團有限公司2人在進入泥漿罐體檢修作業時昏迷，4名監護人員進入罐體施救不當造成6人被困罐內。截至當日18時，被困人員全部被救出，其中3人死亡、2人昏迷后送醫經搶救無效死亡。

這又是一起典型的受限空間作業事故，同時又是緊急情況下施救不當造成的事故后果的擴大化！受限空間作業事故為什么難以控制？施救不當、盲目施救為什么屢屢出現？！

典型受限空間作業事故案例

事故案例一

二氧化碳窒息事故

2022年5月11日，某企業合成氨裝置氣化工段，在檢修渣鎖斗時發生一起CO2窒息事故，造成2名作業人員、1名施救人員共3人死亡。

事故直接原因：1.取樣點不具有代表性：取樣人員未按照“上、中、下”要求取樣，未對作業人員處即設備底部進行檢測。2.人員防護不到位：兩名作業人員進入空間作業時未佩戴已經準備好的長管式空氣呼吸器。

事故間接原因：1.風險辨識不到位：未識別到渣鎖斗底部會有大量CO2積聚。2.施救不當：施救人員在施救過程中長管式呼吸器脫落，導致其窒息死亡。

事故案例二

 

氮氣窒息事故

2020年10月30日，某企業油品中心預處理裝置發生一起人員氮氣窒息事故，造成3人死亡、1人受傷。

事故直接原因：儲罐中因動火進行氮氣保護，入罐人員在未進行受限空間氣體分析、未辦理受限空間作業票證、未佩戴氣防器材的情況下進入儲罐，導致入罐人員氮氣窒息死亡。在施救時，施救人員佩戴的長管呼吸器脫落、長管呼吸器漏氣，同樣氮氣窒息死亡。

事故案例三

氮氣窒息事故

2021年1月14日，某企業在水解保護劑罐進行保護劑扒出作業時，發生一起氮氣窒息事故，造成4人死亡、3人受傷。

事故直接原因：1.在高濃度氮氣的受限空間內作業，作業人員使用以儀表空氣為氣源的長管空氣呼吸器，氣源管連接不牢固在作業過程中斷開，致使作業人員缺氧窒息。2.盲目施救導致事故擴大。參與救援的9人中，除２人佩戴長管空氣呼吸器外，其他7名救援人員均未佩戴任何防護用品。3.施救不當。一名施救人員長管空氣呼吸器軟管被擠壓，致使其缺氧窒息。

事故案例四

氧硫化碳與硫化氫中毒窒息事故

2021年4月21日，某企業制氣工段制氣釜內維修攪拌槳時發生一起氧硫化碳與硫化氫中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受傷。

事故直接原因：維修作業時，兩名作業人員在沒有采取任何防護措施的情況下，進入制氣釜底部作業，吸入有毒氣體，造成中毒窒息；兩名救援人員進入制氣釜底部施救過程中，因防護措施不當，也造成中毒窒息。

事故間接原因：1.作業前未辦理受限空間作業票，未進行空間內有毒氣體分析。2.風險辨識不到位，未辨識出制氣釜內會存在氧硫化碳與硫化氫混合氣體。

事故案例五

煤氣中毒事故

2019年12月31日，某企業的承包商在脫硫塔內維修作業時，發生5名施工人員煤氣中毒事故，其中3人經搶救無效死亡。

事故直接原因：未制定合理可靠的工藝處置和隔離方案，盲目排放脫硫液造成液封失效，煤氣沖破液封進入塔內，造成塔內作業人員中毒。

事故案例六

受限空間火災事故

2016年6月，某企業在脫硫脫硝吸收塔內壁進行修補施工時發生火災，造成4人死亡。

事故直接原因：電焊作業期間掉落的電焊熔珠、焊條頭等高溫墜落物落在上下層除霧器、噴淋層、氣體分布器等塔內可燃構件上繼續燃燒，引發脫硫塔吸收段整個腔體火災，產生的高溫有毒煙氣導致4名作業人員被熏燒致死。

事故案例七

一氧化碳、硫化物中毒事故

2015年10月，某企業在氣化車間真空閃蒸罐進行清灰作業時，3名作業人員因一氧化碳、硫化物中毒死亡。

事故直接原因：罐內壁上灰渣硫化亞鐵在清灰作業過程中發生鏈式自熱反應，產生的熱又引發灰渣中的煤粉氧化產生一氧化碳，同時釋放出灰渣中殘存的硫化物，造成施工人員中毒窒息死亡。

事故間接原因：對罐內煤灰可能含有硫化亞鐵自燃并產生一氧化碳等有毒氣體的作業風險認知不足。

 

受限空間作業風險分析

 

受限空間作業中毒事故每年都有發生，且都存在一個共同的特點：風險辨識不到位、未采取有效的風險管控措施、盲目施救或施救不當導致事故擴大。受限空間作業存在哪些風險？哪些風險辯識時容易被疏忽遺忘？哪些風險可能產生次生傷害？筆者結合近幾年發生的典型事故，認為受限空間作業中除了常見的風險外，以下幾方面的風險應引起足夠重視。

01企業對受限空間作業重視不夠，不執行標準規范要求。

部分企業對于受限空間作業的高危險性缺乏必要的認識，對《危險化學品企業特殊作業安全規范》（GB 30871-2022）等標準學習、執行不夠，受限空間作業許可程序不規范或形同虛設，作業人員安全意識差，受限空間作業前不辦理安全作業票，不進行空間內氣體分析，貿然進入空間作業導致事故發生。事故案例二、四均暴露出了這方面的風險。

02認知不足，受限空間作業風險辯識不全面。

（1）受限空間本來的風險未充分辯識。例如事故案例四中，企業未辨識出制氣釜內本來就可能會存在氧硫化碳與硫化氫混合氣體。

（2）對生產工藝過程不熟悉，辨識能力不足，導致未辨識出受限空間中可能存在的危害介質。如事故案例一中企業就沒有辨識出受限空間內會有大量的CO2積聚。

（3）對作業中因受熱等因素可能導致有毒有害物質散發的風險缺少辨識。如事故案例七中，企業沒有辨識出硫化亞鐵受外力摩擦后的自燃，可能產生CO和硫化氫，從而導致人員中毒。

（4）忽視了作業過程受外界擾動等因素的影響而導致有毒有害氣體散發引發的次生風險。如事故案例一還存在對灰渣中夾帶的CO2受擾動后逸出的風險認識不足。

03隔離措施不到位、設備交出不能滿足安全作業要求。

設備檢維修前如果未安全交出或交出不徹底，可能會為事故的發生埋下隱患。交出符合施工安全條件的設備，是確保受限空間安全的前提。如事故案例五中，企業在對脫硫塔進行作業前，沒有制定合理可靠的工藝處置和隔離方案，在作業過程中因施工需要排放脫硫液造成液封失效，煤氣進入塔內導致作業人員中毒。

04作業人員安全防護措施不到位。

如果受限空間作業人員在作業過程中不能規范、熟練佩戴使用長管呼吸器或正壓式空氣呼吸器等個體防護用品，往往會導致中毒窒息事故的發生。事故案例一、二、四都可以看出，作業人員在受限空間作業時根本就沒有佩戴個體防護用品，從而導致了中毒窒息事故的發生。事故案例三中，作業人員長管呼吸器使用儀表空氣為氣源，并沒有牢固的連接，氣源管斷開導致人員氮氣窒息。

05人員培訓不到位，氣體分析不規范。

部分企業在受限空間作業前氣體分析流于形式，不認真嚴格執行GB 30871-2022要求的在較大設備內取樣應在“上中下”或“左中右”不同位置分別進行取樣的規定，而只是在人孔等易取樣處取樣，導致取樣點不具有代表性，或者人員作業處根本就沒有取樣分析。另外，GB 30871-2022要求“作業時，作業現場應配置移動式氣體檢測報警儀，連續檢測受限空間內可燃氣體、有毒氣體及氧氣濃度，并2h記錄1次。”從目前在企業檢查來看，很多企業并沒有嚴格執行這條規定。

06對受限空間作業的復雜性認識不足。

尤其是受限空間內進行動火作業、臨時用電等多重危險作業時，潛在的風險更加復雜，除了應防范已知的有毒有害氣體外，還要同時關注受限空間內動火作業可能引發的火災、有毒有害氣體散發等風險。事故案例六就是因為對塔內塑料填料采用防火毯隔絕不嚴密，致焊渣從縫隙落入下層，而引發填料著火。2019年4月15日，某企業對地下室冷媒管道系統進行改造時，未對堆放的冷媒增效劑進行清理或有效遮蓋，焊渣引燃冷媒增效劑，分解放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成10人中毒窒息死亡，就是對冷媒增效劑的成分不清，更談不上對受解會分解產生有毒氣體有認識。

07防范意識不足，盲目施救或施救不當造成事故擴大。

盲目施救或施救不當導致事故擴大，是受限空間事故最明顯的一個特點。發生事故時，第一時間出手救人是人的本能，但確保施救成功的前提條件是施救人員自身防護措施到位、自身不會受到傷害，而不僅僅是奮不顧身！受限空間事故盲目施救造成事故后果擴大化的主要原因是：施救人員對受限空間作業的危害性缺乏必要的認識，施救時根本沒有自我保護的意識，在沒有做好自身防護的情況貿然施救。同時，部分企業作業現場未配置第一時間所必要的應急器材，一旦作業人員中毒發生意外，監護人員及其他救援人員無法第一時間佩戴應急器材施救。還有部分企業施救人員缺少必要的應急培訓，佩戴應急器材不熟練，甚至不會使用應急器材或不能正確佩戴應急器材，結果造成事故擴大。

 

受限空間作業風險管控措施

 

結合以上受限空間風險分析及典型受限空間作業事故案例教訓，建議企業應嚴格執行GB 30871-2022，并在以下方面做好受限空間作業風險管控。

1.全面深入做好風險分析辨識。

（1）企業應結合本單位各生產裝置的生產工藝特點、作業性質，受限空間作業前全面做好空間內可能存在的，作業過程中可能因受熱或擾動等因素而新產生的中毒、窒息性、可燃氣體的深入分析。

（2）對于受限空間內的復雜危險作業，應綜合分析不同作業之間可能帶來的深層次的相互影響的風險，切實做好相應的風險管控措施。

2.擬檢修設備應安全有效交出。

設備交出前，要經過清洗、置換合格，嚴禁殘留物料，對于設備、管道內壁附著物要進行分析，確保受熱或外界擾動不會產生有害物質。與受限空間連通的可能危及安全作業的孔、洞，應進行嚴密封堵，嚴禁采取關閉閥門或水封代替加盲板或拆除一段管道等安全隔離措施。

3.規范使用個人防護裝備用品。

企業應嚴格要求并確保高風險受限空間作業人員規范佩戴個體防護用品和裝備，生產裝置現場應配備專用的呼吸空氣供氣設施，而不能用儀表空氣代替作業人員的呼吸空氣等。在受限空間內從事清污作業，應佩戴隔絕式呼吸防護裝備，并正確拴帶救生繩。對于缺氧或有毒的受限空間經清洗或置換仍達不到要求的，或易燃易爆的受限空間經清洗或置換仍達不到要求的，應盡量避免進入空間內作業；必須進入時，應按照GB 30871-2022的規定，并在風險辯識的基礎上，采取特殊的防護措施，落實必要的應急措施。

4.企業應開展專項培訓。

一是所有人員，包括企業從業人員、承包商、供應商、外來實習人員等，都應了解企業存在的危害因素、使用的化學品等，充分認識到企業可能存在的中毒、窒息、火災、爆炸的風險。

二是使所有人員都能夠有效辯識受限空間，充分認識到受限空間的危險特性、受限空間作業的特點，重視受限空間作業。

三是所有人員應掌握受限空間事故應急救援的要領，能熟練規范使用各類個體防護裝備及應急救援器材。

四是企業應嚴格按GB 30871-2022的要求，規范開展作業前空間內氣體分析工作。

5.企業應做好受限空間事故應急準備工作。

企業應結合本單位實際情況，編制典型的受限空間作業事故現場處置方案，并定期進行演練，使員工形成首先做好自身防護再實施救援的自覺行為，以杜絕受限空間作業事故時施救人員盲目施救或施救不當造成事故擴大化現象的發生。同時，受限空間作業場所應配備種類齊全、數量足夠的應急器材，并確保器材裝備處于完好狀態。