事故一

廣東省東莞市中堂鎮雙洲紙業有限公司“2·15”較大中毒事故（工貿行業，硫化氫中毒事故）

1.事故簡要情況

      2019 年 2 月 15 日，廣東省東莞市雙洲紙業有限公司環保部主任安排 2 名車間主任組織 7 名工人對污水調節池（事故應急池）進行清理作業。當晚 23 時許，3 名作業人員吸入硫化氫后中毒暈倒，池外人員見狀立刻呼喊救人。先后有 6 人下池施救，其中 5 人中毒暈倒在池中，1 人感覺不對自行爬出。經公司內部組織救援共救出 5 人，消防救援人員趕到后救出其余 3 人。事故造成 7 人死亡、2 人受傷，直接經濟損失約 1200 萬元。事后，該公司法定代表人、生產部負責人、人事行政部經理、安全管理人員、環保部主任和污水處理班班長等 6 名涉事人員被移送司法機關處理，對該公司予以行政處罰。

2.事故教訓

      （1）未履行作業審批手續，未明確監護人員及其安全職責。

      （2）作業前未檢測、未通風，作業人員未佩戴個體防護用品，違規進入污水調節池作業。

      （3）事故發生后，現場人員盲目施救造成傷亡擴大。

      （4）安排未經培訓合格的人員上崗作業。

      （5）應急演練缺失，人員缺乏應急處置、自救和互救能力。

事故二

湖南省岳陽市聚香園食品有限公司“5·30”較大中毒事故（工貿行業，硫化氫中毒事故）

1.事故簡要情況

      2018 年 5 月 30 日，湖南省岳陽市聚香園食品有限責任公司 1 名員工發現腌制池發臭，遂安排另 2 人清洗腌制池。2 人使用抽水泵抽水 20min 后，抽水泵進水口被覆蓋在池邊緣的塑料膜堵住，污水無法抽出。其中 1 人在未采取任何防護措施的情況下，下池捅破塑料膜，在爬上腌制池的過程中因吸入池底污水產生的硫化氫而中毒暈倒，摔入池內。池上另 1 人和后趕來的 1 名村民分別下池救援，隨即中毒暈倒。經其他村民和消防救援人員共同救援，3 人被救出。事故造成 3 人死亡，直接經濟損失 230 余萬元。事后該公司法人被移送司法機關依法追究其刑事責任。

2.事故教訓

      （1）未進行有限空間辨識，未在腌制池清理作業場所設置安全警示標志。

      （2）現場未配備相應的安全防護設備、個體防護用品和應急救援裝備。

      （3）未采取檢測、通風、個體防護等措施，冒險下池作業。

      （4）事故發生后，現場人員盲目施救導致傷亡擴大。

      （5）未制定應急救援預案并組織演練。

      （6）作業人員未接受有限空間作業專項安全培訓。

事故三

三、上海賽科石油化工有限責任公司“5·12”較大爆炸事故（化工行業，燃爆事故）

1.事故簡要情況

      2018 年 5 月 12 日上午，上海埃金科工程建設服務有限公司（承包單位）安排作業人員對上海賽科石油化工有限責任公司（發包單位）苯罐進行維修。作業前，發包單位作業人員對罐內氧氣、可燃氣體進行檢測并記錄檢測數據為合格，但承包單位和發包單位現場相關管理人員在均未對檢測數據進行核實、未檢查人員個體防護用品佩戴和工器具攜帶等情況下簽字同意承包商作業人員進罐開始作業。下午，承包方作業人員開展浮箱拆除作業，但該項作業并非作業方案中的內容。被拆除的浮箱組件中有苯泄漏到儲罐底板且未被及時清理，苯蒸氣與罐內空氣混合形成爆炸環境。作業過程中，作業人員使用非防爆工具產生點火能量，發生閃爆，造成苯罐內 6 人當場死亡。事故直接經濟損失約 1166 萬元。事后，共有 20 余人受到不同程度的處罰，其中對上海埃金科工程建設服務有限公司賽科項目部負責人和作業負責人、上海賽科石油化工有限責任公司生產部公用工程裝置維護機械工程師移送司法機關依法追究其刑事責任，兩家公司法定代表人均處上 1 年收入 40%的罰款，對其他相關人員分別予以撤職、降職、記過、警告等行政處罰。

2.事故教訓

      （1）上海賽科方面，發包管理缺位，特殊作業管理流于形式。檢測人員未規范檢測，檢測儀伸縮桿配置不到位，未檢測到罐內實際氣體濃度；現場管理人員在未認真核查檢測情況，未督促承包單位作業人員落實防護措施的情況下就同意承包單位開始作業；相關管理人員在知道作業內容發生重大變化的情況下，未通知承包單位修改施工方案，且未及時要求停止作業。

      （2）上海埃金科方面，作業前未對作業人員進行安全交底；作業過程中未進行氣體檢測，人員未使用防爆工具；作業時未配備和使用符合要求的勞動防護用品；作業內容發生變化后，在未變更作業方案的情況下繼續實施作業。

事故四

四、江蘇省徐州市天安化工有限公司“12·31”較大中毒事故（化工行業，一氧化碳中毒事故）

1.事故簡要情況

      天安化工有限公司（簡稱天安化工公司）因脫硫塔內部防腐層脫落和塔體泄漏比較嚴重，委托重慶華為液化空氣設備制造有限公司（簡稱重慶華為公司）進行檢修。2019年 12 月 31 日 19 時許，重慶華為公司工程負責人和 1 名臨時雇傭的現場負責人帶領 15名工人陸續來到現場準備作業。作業前，盲目排放脫硫液造成液封失效，憋壓在循環槽上部空間的煤氣沖破液封進入塔內。作業人員在未進行檢測和通風的情況下，分別進入上、下段塔內進行作業，其中 4 人因吸入一氧化碳暈倒在塔內，1 人感覺不適及時出塔。現場組織救援，在上段成功救出 1 人，但在下段救援中，使用呼吸器（損壞無法使用）和安全繩多次施救未果；后經消防救援人員救出受困的 3 人，但均已死亡。事故直接經濟損失約 402 萬元。事后，對天安化工公司法定代表人、總經理等 10 人移送司法機關追究刑事責任，對生產科科長等 4 人予以行政處罰，對該公司依法予以行政處罰并納入聯合懲戒對象，暫扣其危險化學品安全生產許可證 6 個月；將重慶華為公司納入聯合懲戒對象，吊銷其營業執照。

2.事故教訓

      （1）天安化工公司方面，企業增加處理設備后無設計、施工資料，未開展變更后的安全風險分析，致使作業時未采取有效隔離措施；現場配置的呼吸器故障，致使初期救援失敗；未審核并發現重慶華為公司不具備施工資質；施工前未編制停工方案，未審核施工方案；未進行專項安全培訓；未對施工進行安全監管。

      （2）重慶華為公司方面，非法簽訂其經營許可范圍以外的工程合同；施工前未對臨時雇員進行針對性安全培訓，施工中未提供符合標準的勞動防護用品；未向天安化工公司提出有限空間作業許可申請；未安排現場監護。

事故五

五、河南省新密市中原環保新密熱力有限公司“10·10”較大窒息事故（城市運維行業，缺氧窒息事故）

1.事故簡要情況

      2019 年 10 月 10 日，中原環保新密熱力有限公司檢修維護中心發現供熱一次管網注水異常后，隨即安排東區班組辦理相關審批手續，分別組織 2 組人員對一次管網進行查漏巡檢。15 時 20 分左右，其中 1 組巡檢組的 1 名作業人員下井后缺氧窒息暈倒，同組另外 2 人陸續下井施救均暈倒。另 1 組巡查至現場發現異常后，撥打救援電話并開展救援，成功救出 2 人，消防救援人員趕到后救出第 3 人。事故造成 3 人死亡，直接經濟損失約 305.8 萬元。事后，對該公司總經理處以上 1 年收入 40%的罰款，對 8 名負有直接責任或領導責任的人員予以記過、嚴重警告、警告等不同程度的行政處罰，對該公司

      處以 60 萬元行政處罰。

2.事故教訓

      （1）未嚴格審批，現場未配備安全防護設備、個體防護用品和應急救援裝備。

      （2）發生險情后未采取任何防護措施，盲目施救，導致傷亡擴大。

      （3）安全培訓未落實，人員缺乏相應的安全防護和應急救援能力。

事故六

六、安徽省蕪湖市繁昌經濟開發區污水管網修復工程“5·1”較大中毒窒息事故（建筑行業，硫化氫中毒事故）

1.事故簡要情況

      2019 年 9 月，上海潛業市政工程有限公司（施工單位）中標繁昌經濟開發區污水管網修復改建二期非開挖修復工程項目，項目由安徽建大項目管理有限公司進行監理。上海潛業市政工程有限公司將項目部分配套工程（點修補）口頭安排給上海潛業市政工程有限公司黃山分公司，該分公司又將作業再次口頭安排給寧波博昱環境工程有限公司（實際施工單位）。2020 年 5 月 1 日，寧波博昱環境工程有限公司 8 名人員前往安徽省蕪湖市繁昌經濟開發區緯五路與經三路交叉口處開展施工作業。抽水后，井下水位已經達到清淤作業條件，作業人員使用水槍對井下進行管道沖洗清淤。10 時 58 分，因水槍槍頭位置不當需要調整，1 名作業人員在未通風、未檢測及未佩戴安全帶、安全繩和呼吸防護用品的情況下，僅穿戴防水衣和安全帽下井作業，因吸入硫化氫氣體中毒暈倒。井上人員發現后，在沒有任何安全防護的情況下，有 2 人接連進入井內施救，均暈倒在井內；后經消防救援人員將 3 人救出，但均已死亡。事故直接經濟損失約 400 萬元。事后，對該公司法定代表人處以上 1 年收入 40%罰款的行政處罰。

2.事故教訓

      （1）上海潛業方面，未認真履行安全生產主體責任。項目經理等管理人員未能全部在崗履行職責，將部分輔助工程以口頭形式安排給分公司，后分公司再次口頭轉交。轉交后，單位未對實際施工單位相關施工班組進行安全交底和現場管理。

      （2）寧波博昱方面，未對作業人員進行有限空間作業安全培訓，未配備必需的安全防護設備、個體防護用品和應急救援裝備。作業人員未檢測、未通風、未使用個體防護用品違規下井作業，事故發生后，盲目施救導致傷亡擴大。

      （3）安徽建大方面，未認真履行監理職責，項目總監理未履行總監職責，未到過施工現場，僅安排一名不具備監理職業資格的人員進行監理工作，并以項目總監名義簽署相關監理文件。